本报记者张 荣
“老郭，你康复得很好。我给你开点药，吃完了再来复诊。”8月28日上午，在玉环市人民医院泌尿科门诊室，医生陈孝敏看着手中的检查报告嘱咐郭秋平。
郭秋平是一名前列腺癌患者，目前处于术后康复期。从发现病患，到手术治疗，再到术后康复，郭秋平这半年多的求医，背后是一张“健康地图”的全程守护。
2018年，玉环在全省率先开发建设“健康地图”，以“数据+模型”找到问题，以算力换人力深挖医疗资源合理分配，重构疾病筛查流程、重建疾病管治模式、重塑健康服务体系，实现了区域内疾病监测、预警、处置的全闭环管理，努力为百姓提供全生命周期的健康服务。
区域“定位”筛出前列腺癌
郭秋平今年59岁，家住坎门街道操场路，是个地道渔民，身体硬朗，一年到头连感冒都很少。
去年12月，玉环市在坎门街道振兴社区等开展关爱男性健康“前列腺癌”筛查，50周岁以上男性是筛查对象。郭秋平参加了筛查，结果被确诊为前列腺癌，中期并伴有包膜外转移。
“真是太幸运了！我平时身体很好，要不是这次筛查，根本不知道自己得了这种病。”郭秋平说。
郭秋平的幸运，源于“健康地图”的精准定位。
通过筛查早发现，让一些疾病特别是肿瘤在早期得到有效治疗，是守护百姓生命健康的有效手段。
玉环“健康地图”依托一体化智能化公共数据平台，整合市域内医疗、医保、疾控等数据信息，目前已归集4.9亿余条数据、贯通26套系统。
基于这些海量数据，玉环构建起25个算法模型，智能分析出发病率高、危害性大、群众负担重的病种，动态精准排查疾病，实现重大风险人群“早筛查、早干预、早治疗”。
“‘健康地图’算出前列腺癌高发区域，于是我们实施了筛查。去年全市筛查了5000余人，确诊64人，其中癌症早期占到86%。”玉环市前列腺癌一体化诊疗中心负责人陈孝敏说。
玉环“健康地图”还重构了疾病筛查流程，致力于提高市域内疾病早发现能力。
“做疾病筛查，只是定点定时定项目的筛查。有了‘健康地图’，就能实现全域常态化的全人群实时筛查。”玉环市卫健局党工委委员罗永松说，老百姓只要在玉环的医疗机构有一条诊疗记录，数据就可以归集到“健康地图”，作为筛查对象，通过大数据算法模型，实现更多疾病的早发现、早干预。
选择“家门口”便捷就医
今年1月14日，郭秋平在玉环市人民医院实施了腹腔镜下前列腺根治性切除术。
“我原先准备外出治疗，考虑再三，选择留在本地手术。事后证明，我的选择很正确。”郭秋平感慨道。
当初，一得知郭秋平的病情，家里人就四处打听医疗资源。其间，主管医生陈孝敏多次找郭秋平沟通，帮忙分析利弊，动员留在玉环。“医生说‘你外出无非想找个好医生做手术，我们帮你把外面的专家请来’，这句话打动了我。”郭秋平说。
手术当天，温一医泌尿科专家余志贤来到玉环，主刀郭秋平的手术。
医疗资源供需不平衡，群众外出就医多，一直是玉环卫生医疗领域的痛点。如何破痛点补短板？玉环“健康地图”重建了疾病管治模式。
针对“健康地图”分析出的区域病种、市外就诊较高病种等，玉环在市域内设立了14个专科专病诊疗中心、24个全（专）科特色门诊。同时，深化与沪、杭、温三甲医院合作，开展合作办医、建立专科联盟、个性化帮扶等，提升市域内医疗服务水平，让市民在“家门口”便捷就医。
设在玉环市人民医院的前列腺癌一体化诊疗中心，就是依据前列腺癌患者到省级医院就医较多，邀请省级专家在中心设立工作站，实现病人“回流”。“原来玉环人到省级医院动手术，人均费用约5万元，现在留在本地，同样的专家同样的治疗方案，花费2.5万元左右。”陈孝敏给记者算了一笔账。
据统计，“健康地图”应用后，省级优秀医疗资源下沉玉环提升了78%，玉环市域内专家下沉同比增长234%，基层就诊人次同比增长123%。
与此同时，异地就医大幅“回流”，玉环外出就医人数下降40.28%，县域就诊率上升9.4个百分点；群众负担持续减轻，累计节约医疗支出2.31亿元（含医保）。
漫长康复“家庭医生”相伴
今年2月起，郭秋平进入术后康复期，需要接受6次化疗以及内分泌治疗，整个康复期长达两年。
“这是一个痛苦又漫长的过程，其间我感受到社区家庭医生、医院里专科医生的暖心服务。”郭秋平说。
郭秋平记得，化疗期间，身体上的痛苦让他想放弃治疗，陈孝敏医生就经常安慰他鼓励他，每次化疗后还帮忙预约中医门诊；家庭医生也多次上门随访，指导康复锻炼。
“现在进入内分泌治疗期，每个月要复诊一次，我时常会忘了，家庭医生总是准时提醒。对我的身体健康，医生们比我自己还上心。”郭秋平说。
把医疗服务从院内延伸到院外，玉环“健康地图”重塑了健康服务体系。
玉环创新推行“1+1+N”健康管理服务机制，即“1名专科医生+1个家庭医生团队+N种健康管理服务方案”，通过“健康地图”数据下转，将诊疗经过、康复方案等数据同步至家庭医生，由家庭医生提供随访、康复等延续性精准服务，实现疾病防治闭环。
目前，玉环市域内居家上门的医疗服务项目增加到82项，患者再次入院率降低86%；“两慢病”治疗指南符合率达69.98%，超全国平均水平20个百分点。
“接下来我们要在‘浙里办’上线‘健康地图’服务端，今后，老百姓点点手机，就可以查看自己所有的健康数据，也能接收我们推送的个性化健康管理方案。”罗永松说。
