本报记者曹思思

本报通讯员吕琼雅 郑丹琦

这阵子，家住玉环市玉城街道的曾女士新上手了一个慢病管理软件，每天将自测的血压值在手机端实时上传，开启了“慢病日记”之旅。

“签约的‘家庭医生’随时可以在手机上查看我每天的血压记录，一旦有风险就会及时通知我，感觉健康多了一分保障。”曾女士忍不住点赞。

作为省卫健委数字化改革基层创新项目储备库地区，玉环市在台州市率先构建慢病健康服务监管系统，全面上线“数字家医”，以大数据赋能区域健康医疗数据融合共享，实现慢病“一网归集、闭环管理”。

截至目前，玉环高血压、糖尿病患者规范管理率分别达87.81%、85.36%；“两慢病”控制率分别达63.52%、61.51%，远高于省定指标要求。此外，玉环还在全省加强高血压糖尿病全周期管理推进分级诊疗改革试点总结会上，作典型经验介绍。

家庭医生减负，线上“盯梢”早干预

打开“数字家医”应用，向一位高血压患者发送一张“线上签约”二维码，对方立即回应签约……手机上简单点一点，玉环市人民医院健共体集团玉城分院家庭医生陈伟琴又多了一位签约居民，病患日常血压及用药情况在应用里一目了然。

“以前不是上门签约，就是病患来就诊时签约。现在通过‘数字家医’应用，辖区内慢病患者在任何时段都能进行线上签约、线上付费。”陈伟琴介绍。

慢病管理，预防是关键。在玉环高血压病人多达5.2万人、糖尿病人约1.9万人，而家庭责任医生仅144人。为此，玉环打破数据壁垒，率先在浙里办、健康台州打造“数字家医”应用端及慢病健康管理模块，在线上签约、移动随访、线上医患互动等方面加大开发力度，打造数据通联、医患互动、社区参与的医防融合数字化健康服务闭环管理新模式。

近日，走进东升村应香球家，玉环市第二人民医院健共体集团清港分院家庭医生杨李挺边询问对方的健康情况，边在手机逐一记录。

“‘数字家医’对我们家庭医生来说真的是减负了。与我签约的慢病患者有1000多个，以往日常随访，需要带着纸笔，对病人的10多项健康状况进行填写，回去后还要逐一录入电脑。”杨李挺笑着说，现在好了，随访时手机记录，一键就能上传到云端，省去了很多时间。

依靠数字化健康信息平台，家庭医生服务不断提升，成为老百姓真正的“健康守门人”。除了日常健康监测，定期跟踪监测患者血压、血糖、心率等指标，还能依据系统智能预警，及时对患者健康进行主动干预，打通慢病管理的“最后一公里”。

健康管理赋能，慢性患者有人帮

近日，市民江勇来到玉环市人民医院健共体集团坎门分院就诊，坐诊医生胡俊斌通过GDS人工智能慢病管理系统，很快获取了江勇近期的健康评估表以及系统建议的用药处方。

“有的基层医务人员临床经验不足，对于慢病患者用药大多时候需要查阅桌面上贴着的用药指南。有了这个系统，可以根据患者病情进行评估，给出建议处方，用药更加精准高效。”胡俊斌说。

胡俊斌为江勇开出用药处方后，系统还自动生成了一张健康指南，及时传输到江勇手机端，为他日后的饮食、运动等方面提出科学全面的建议。

“这张健康宣教处方对我这种‘懒人’来说特别有用，经过评估，近10年我的高血压不会演化成高风险，那我只需要按照上面的提示进行日常健康管理就好。”江勇说。

在创新数字健康服务上，玉环在全省率先引入国家GDS人工智能慢病管理系统，主动将慢病患者进行红、黄、兰、灰四色分类管理，由系统自动为患者生成慢病综合评估报告，实现慢病患者精准分类、科学管理。

“以前只知道吃药，现在可以线上和医生互动，我对自己的健康也更加关注了。”林女士说，经过一个月的健康持续管理，她已逐渐形成了饮食、运动等健康生活习惯。

“慢病管理单靠医生是不够的，推行数字化健康管理模式，不断增强患者的主动健康意识，逐步提升基层卫生院医生的用药规范，让慢病患者有人管、管得精、治得准。”玉环市卫生健康局党工委委员华云平说。